L’hôpital public à la toise des cliniques privées

Sarkozy et l’hôpital, c’est d’abord un effet de manche trompeur. Nous sommes le 16 octobre 2007 à Bordeaux. Le Président installe la commission Larcher, qu’il a chargée de « réexaminer en profondeur les missions de l’hôpital », avec « un double objectif de qualité des soins et d’optimisation des moyens ». La justification arrive, aussi inattendue qu’insistante : « près de la moitié des établissements publics sont en déficit. Comment accepter cela ? On ne peut pas me dire qu’il n’y a rien à changer dans un système où la moitié de nos hôpitaux publics sont en déficit ». L’assistance imagine les abysses.

La vérité est que les hôpitaux publics, dont le budget total dépasse 54 milliards d’euros, présentent à eux tous un déficit de 200 millions, soit 0,4 % du budget. Et pour l’essentiel, il s’agit de régularisations de comptes antérieurs, que le nouveau système de financement à l’acte les a contraints à effectuer d’un coup [1].

Au demeurant, qu’est-ce que le déficit d’un hôpital public ? Montre-t-on du doigt le déficit des routes ou celui de l’armée de l’air ? Et parle-t-on de déficit à propos des médicaments, dont le coût annuel, qui dépasse maintenant 32 milliards d’euros, s’accroît beaucoup plus vite que la dépense hospitalière ?
Mais le mot est lâché, et il porte. Dénoncez les déficits des uns, et tous les regards se tournent naturellement vers l’excédent des autres.

La santé versus Larcher : l’hôpital public à la privé

Les autres ? Quels autres ? Mais les cliniques privées, bien sûr. Chez elles, il n’y a guère que des excédents, qu’on appelle « profits » et que se partagent leurs actionnaires. Gérons l’hôpital public comme les cliniques privées et les excédents apparaîtront par surcroît. Y a qu’à ! Comme le disait Nicolas Sarkozy à Bordeaux, « un hôpital performant est un hôpital qui apporte sa contribution au rééquilibrage de l’assurance maladie ».

La commission Larcher a donc fait ce que Président lui demandait. Son rapporteur a même pris soin de présenter un tableau touchant. Colonne de gauche : neuf extraits du discours présidentiel ; colonne de droite : neuf propositions de la commission. Et je vous le donne en mille : ça colle !

Entre hôpital public et cliniques privées, on va donc établir de nouveaux rapports, de nouvelles concurrences, de nouveaux défis. Imaginez France 2 sommée de faire autant d’audience et de bénéfices que TF1, alors qu’on la prive de recettes publicitaires, qu’elle doit partager la redevance avec sa rivale, et que ses missions l’obligent à diffuser des émissions culturelles en « prime time ».

Les grosses opérations coûteuses sont réservées au public

En 2006, déjà, on a introduit à l’hôpital un système inspiré de la gestion privée : le paiement à l’acte. Chaque malade, chaque type de soin vaut tant de points. Plus l’hôpital en fait, plus il est payé. Elémentaire. Sauf que public et privé ne font pas le même travail. Le privé opère 84 % des ablations d’amygdales : ça rapporte. Le public hospitalise 999 malades du SIDA sur 1000 : ça coûte.

Les malades dits « précaires » vont à l’hôpital public : ils y restent en moyenne 61 % plus longtemps que les malades ordinaires, avec un logement, une famille, la Sécu et une mutuelle. 10 % des séjours à l’hôpital sont 30 % plus coûteux pour des raisons exclusivement sociales.

Le rapport Larcher invite à des économies d’échelles : rapprochements, complémentarités, fusions… Or, on est à l’os. 400 structures hospitalières ont été fermées depuis 1997. Pas moins de 100 000 lits ont été supprimés depuis 1992. Comment aller plus loin ? Grâce à Superman, un directeur d’hôpital, seul patron à bord et sorti d’un vivier « diversifié ». Finie l’hégémonie de l’École de la Santé Publique (à Rennes), voyez HEC, Sup de Co et MBA.

La consultation-minute

L’hôpital doit être at-trac-tif. Les médecins y seront rémunérés à l’activité. Inutile de venir y perdre leur temps à attendre le malade. Ou alors, ce sera dans le cadre d’une activité « mixte ». L’hôpital investit dans le plateau technique. Le chirurgien y opère en service privé et engrange les honoraires. Ceux qui utilisent aujourd’hui les consultations d’hôpital pour racoler les malades vers leur clinique privée n’y verront qu’avantages.

Le petit personnel verra bien entendu son activité « valorisée ». Déjà, les infirmières font le travail de feu les surveillantes. Elles feront bientôt le travail des médecins. Les aides soignants feront le travail des infirmières. Priera-t-on les visiteurs d’apporter leurs repas aux malades ?

Quant aux cliniques privées, elles seront incitées à participer aux missions de service public. Le rapport ne dit pas comment. Elles vont sûrement se précipiter : une hospitalisation non programmée coûte 63 % plus cher qu’une hospitalisation en pré-admission. Il est question de leur imposer des quotas d’actes au même tarif que l’hôpital. Des quotas ! C’est comme si un seul compartiment du train donnait droit à la réduction famille nombreuse.

Mais au fait, s’il faut y réduire certains tarifs, n’est-ce pas parce que les cliniques sont plus chères que l’hôpital ? Grâce au rapport Larcher, on sait au moins d’où proviennent leurs bénéfices.